غده ی تیروئید ،غده ای پروانه ای شکل است و از دو لوب حجیم طرفی تشکیل شده است که توسط قسمت نسبتا باریکی به نام ایسموس یا تنگه به هم متصل شده اند، و در جلو ی گردن قرار دارد.

در حدود ۵۰ درصد افراد لوب هرمی هم وجود دارد که باقیمانده دوران جنینی است.

در افراد بزرگسال متوسط وزن تیروئید ۱۰ تا ۲۰ گرم ، و اندازه آن ۵در ۵ سانتی متر است.
غده ی تیروئید از غضروف تیروئید thyroid cartilage شروع می شود و تا حلقه ی ششم نای ادامه می یابد.

غدد پاراتیروئید (Parathyroid)‏ چهار غده مجزا در قسمت خلفی غده تیروئید هستند که با ترشح هورمونی به نام پاراتورمون، میزان کلسیم خون را کنترل می کنند.

 

ساختمان بافتی تیروئید

بافت تیروئید، از بیش از یک میلیون انگورک(Acini) یا فولیکول‌های بسته، ساخته شده است که قطر هر کدام ۱۵۰ تا ۳۰۰ میکرون است. دیواره هر فولیکول از یک ردیف بافت پوشش مکعبی ساخته شده و فضای درون فولیکول از ماده‌ای به نام کولوئید(colloid) پر شده است. این ماده که به وسیله سلول‌های دیواره فولیکول ساخته می‌شود، یک پروتئین به نام تیروزین – تیروگلوبولین است. فولیکول‌های بسته تیروئید در مجموعه‌های بیست تا چهل فولیکولی به نام لوبول قرار گرفته‌اند. در بافت تیروئید و در بین فولیکول‌های بسته، تعدادی سلول دیگر نیز به نام سلول‌های پارافولیکولی وجود دارند که هورمون فرعی تیروئید یا همان کلسی‌تونین که برای متابولیسم کلسیم می‌باشد، را می‌سازند. انشعابات رگ‌های خونی در بافت تیروئید بسیار گسترده است که خون‌رسانی به بافت تیروئید و ورود هورمون‌های تیروئید به خون را آسان می‌کند. شاخه‌ای از اعصاب سمپاتیک گردنی و پاراسمپاتیک(عصب واگ) به تیروئید می‌رسد.

هورمون پاراتورمون از غده پاراتیرویید ترشح می شود و موجب اقزایش کلسیم خون می شود. هورمون کلسی تونین از غده تیرویید ترشح می شود و موجب کاهش کلسیم خون می شود.

هورمون های تیروئید

تیروئید، دو نوع هورمون اصلی(یددار) و فرعی ترشح می‌کند که به ترتیب به وسیله سلول‌های دیواره فولیکول‌ها و سلول‌های پارافولیکولی ساخته می‌شوند. هورمون‌های اصلی تیروئید شامل تیروکسین(تترایدوتیرونین) و تری‌یدوتیرونین و به مقدار جزئی چند هورمون یددار دیگر است.
در ابتدا ما اتصال ید به تیروگلوبین رابه واسطه آنزیم تیروئید پروکسیداز داریم که خود سبب تشکیل مونویدو تیروزین یا MIT میگردد سپس با اتصال یک واحد ید دیگر ما سنتز دی یدو تیروزین راداریم یاDIT و درنهایت با اتصال DIT دیگربه واسطه آنزیم تیروئید پراکسیداز ماتشکیل T۴ راخواهیم داشت. به منظور تشکیل T۳ نیز یک MIT به یک DIT متصل شده و T۳ سنتز میشود.

نحوه کنترل هورمون ها

برای ترشح این دو هورمون ابتدا هورمون TRH از هیپوتالاموس تولید و بر روی هیپوفیز اثر کرده و تیرو تروپ های هیپوفیز هورمون TSH را تولید و ترشح می کنند که سنتز هورمون ها و ازاد شدن هورمون های تیروئیدی را کنترل می کنند ؛ که افزایش غلظت هورمون های تیروئیدی  باعث اثر مهاری بر روی پاسخ هیپوفیز به TRH می شود و برعکس.

عملکرد هورمون های تیروئید

هورمون های تیروئید از مهمترین هورمون های بدن می باشند، آن ها برای مشتعل شدن سوخت درون میتوکندری سلول ها به منظور تولید انرژی، که بدن برای تمامی اعمال خود از آن استفاده می نماید ضروریند. بنابراین هر گونه اشکال در عملکرد غده تیروئید باعث ایجاد اختلال در تولید انرژی و بروز خستگی می شود.

این هورمون ها باعث افزایش متابولیسم(سوخت وساز بدن) شده که تقریباً تمامی بخش های بدن را تحت تأثیر قرار می دهند از قبیل: سیستم گوارش، متابولیزم چربی ها، کربوهیدرات ها، تولید پروتئین، تنظیم وزن بدن، تنظیم ضربان قلب و فشار خون، تنظیم تنفس، قدرت عضلانی، تنظیم خواب و عملکرد جنسی.

هورمون های تیروئید همچنین بر خلق و خوی و بخش روان انسان تأثیر گذارند، سطح کم آن ها در دوران حاملگی موجب نوعی عقب افتادگی ذهنی در جنین بنام کوتینیسم و در کودکان باعث کاهش فعالیت ذهنی و افسردگی می شود. زیادی هورمون ها نیز سبب بی قراری، عصبانیت و جنب و جوش بیش از حد می شود که به آن هایپرتیروئید گویند.

تقسیم بندی سرطان تیروئید
تقسیم بندی سرطان های تیروئید براساس منشا سلول ،ویژگی های ریخت شناسی و مرفولوژی سلول است.
همه ی انواع سرطان های تیروئید از سلولهای پوششی فولیکول ها منشا می گیرند به جز نوع کارسینوم مدولاری که از سلولهای پارا فولیکولی یا سلولهای C منشا می گیرد.
کارسینوم پاپیلاری
انواع تمایز یافته سرطان تیروئید کارسینوم فولیکولار
Hurthle cell

سرطان پاپیلاری تیروئید شایع‌ترین نوع سرطان تیروئید است و حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد از سرطان‌های تیروئید را تشکیل می‌دهد. این سرطان می‌تواند در هر سنی اتفاق بیفتد. سرطان پاپیلاری رشد آهسته‌ای دارد و ابتدا به غدد لنفای گردن انتشار می‌یابد. برخلاف تومورهای دیگر، پیش آگهی خوب سرطان پاپیلاری، تحت تاثیر درگیری غدد لنفاوری قرار نمی‌گیرد و معمولاً پیش آگهی خوبی دارد.
کارسینوم پاپیلاری خود انواع مختلفی دارد.
-کلاسیک
-میکرو کارسینوما که سلولها قطر کمتر از ۱ سانتیمتر دارند.
-کپسول ضخیمی اطراف سلولها را در بر گرفته است.
بدون کپسول..که در این حالت به بافت تیروئید تهاجم می دهد.
-نوع فولیکولار
۳ نوع از کارسینوم پاپیلاری وجود دارد ک پیش اگهی ضیعیفی نسبت به انواع دیگر دارند.
Diffuse sclerosing
Tall cell
Columner cell

Diffuse sclerosing همراه با متاستاز دور دست و تهاجم موضعی است.
Tall cell ,columner cell همراه با ریسک فاکتورهای سن بالا ،سایز بزرگ تومور ، تهاجم اولیه و متاستاز دور دست است.
Columner cell بسیار نادر است.

Hurthle cell پیش آگهی ضعیفی دارد و معمولا با سایز بزرگ تومور ، ویژگی های تهاجمی ، متاساز دور دست ، و تمایل کمتر به متمرکز کردن ید -که از ویژگی های درمانی است – همراه است.

کارسینوم فولیکولاری
۱۵ تا ۳۰ درصد سرطان های تیروئید را تشکیل می دهند.
دو ویژگی نوع بدخیم کارسینوم فولیکولار تهاجم به کپسول و تهاجم عروقی است.

کارسینوم آناپلاستیک
کمتر از ۵ درصد تمام کارسینوم های تیروئید را تشکیل می دهد و مهاجم ترین نوع است.
بیشتر در افراد بالای ۶۵ سال اتفاق می افتد.

کارسینوم مدولاری
تنها نوعی از سرطان های تیروئید که از سلولهای پارا فولیکولی منشا می گیرد. و موارد خانوادگی هم دارد.در انواع خانوادگی کارسینوم مدولاری جهشش ژن RET مشاهده شده است.در افرادی که جهش این ژن را دارند و برای مبتلا شدن به کارسینوم تیروئید ریسک فاکتور را دارند تیروئیدکتومی (برداشتن تیروئید )به عنوان پیش گیری پیشنهاد می شود.

 

عوامل نشان‌دهنده ابتلا به سرطان تیروئید کدام‌است؟

۱ـ ندول‌ها یا گرهک‌های قابل لمس در انتهای گلو
یکی از نخستین نشانه‌های ابتلا به سرطان تیروئید بروز ندول یا گرهک است که غالبا در حین معاینه توسط پزشک قابل‌لمس است. این گرهک بدون درد است و مشکلی ایجاد نمی‌کند، اما گرهک تیروئیدی در ۵ درصد موارد تبدیل به غده سرطانی می‌شود. البته بروز آن الزاما به معنی بدخیمی و سرطانی بودن نیست. بااین‌حال توصیه می‌شود حتما مورد آزمایش و معاینه قرار گیرند تا نوع آن مشخص شود. گفتنی است که وجود هر ندول یا گرهک از نوع خوش‌خیم یا سرطانی آن در اغلب موارد اختلالی در عملکرد غده تیروئید ایجاد نمی‌کند.
۲ـ ناصاف و کلفت شدن صدا
تغییر تدریجی صدا و بم و ناصاف شدن آن (که بدون هیچ معالجه‌ای بیش از سه هفته به طول بینجامد) به همراه بروز گرهک نشانه‌ای از ابتلا به سرطان تیروئید است. واقعیت این است که صدا با بروز سرطان تیروئید تحت تاثیر قرار می‌گیرد. به این دلیل که تومور قبلا عصب کنترل‌کننده تارهای صوتی را احاطه کرده و روی آنها تاثیر گذاشته است. این علامت دوگانه یعنی بروز گرهک و تغییر صدا بندرت خود را نشان می‌دهد، اما باید به‌طور جدی از علائم سرطان تلقی‌شان کنیم و بررسی شوند.
۳ـ مشکل بلع غذا و درد در ناحیه گردن
فرد احساس می‌کند چیزی در گلویش گیر کرده است. با وجود این‌که ابتدا این مشکل صرفا یک ناراحتی جزئی محسوب می‌شود، اما به مرور جدی‌تر ‌شده تا آنجا که بلعیدن هر نوع غذای جامد و حتی مایعات نیز مشکل و دردناک خواهد بود. این مشکل معمولا با درد در قسمت پایین گلو همراه است. البته این علامت در مورد سرطان تیروئید چندان شایع نیست، اما زمانی که بروز می‌کند معمولا نشان‌دهنده مرحله پیشرفته سرطان است. یعنی این‌که تومور رشد کرده و به نای فشار می‌آورد.

مراحل تشخیص این بیماری کدام‌است؟
بعد از مشاهده گرهک که اغلب با معاینه ساده پزشک نیز قابل‌تشخیص است، اقدامات لازم برای تشخیص نوع گرهک آغاز می‌شود. در ۹۵ درصد موارد این گرهک‌ها کیست‌های کوچک و خوشبختانه خوش‌خیم هستند.
پزشک متخصص اقدامات تشخیصی لازم را که در مرحله اول شامل سونوگرافی گردن و تست‌های تیروئیدی است، شروع می‌کند و سپس متناسب با جواب اقدامات تشخیصی بعدی که اصولا اسکن و بیوپسی از گره است، انجام می‌دهد.

آزمایشاتی که برای تأیید تشخیص لازم هستند:
سونوگرافی‌‌ـ ممکن است ابتدا سونوگرافی انجام شود. سونوگرافی روشی ساده و بدون درد است که با استفاده از امواج صوتی برای ایجاد تصویر از اعضای داخلی بدن استفاده می‌کند. این روش می‌تواند قویاً وجود سرطان تیروئید را نشان داده و محل و اندازه‌ی آن را تخمین بزند.
بیوپســــــی ـ  برداشتن نمونه‌ی بسیار ظریفی از تیروئید به وسیله‌ی یک سوزن ظریف مخصوص است (FNA). بررسی نمونه زیر میکروسکوپ وجود سرطان و نوع آن را مشخص خواهد کرد. گاهی بیوپسی هم‌زمان با سونوگرافی انجام می شود.
MRI هم انجام می شود و برای تشخیص متاستازهای دور دست و تهاجم های موضعی به CT اسکن برتری دارد .همچنین برای نشان دادن علایمی مانند خشونت صدادار ، تنفس خشن، اختلال در بلع MRI راه تشخیصی مناسبتری نسبت به سونوگرافی است.

‌اسکن رادیونوکلوئید

پزشک اسکن‌طبی هسته‌ای را که از ماده رادیواکتیو با مقدار کم برای نمایان شدن ندول‌های تیروئید در عکس استفاده می‌کند، درخواست می‌نماید.
ندول‌هایی که ماده رادیواکتیو کمتری از بافت تیروئید احاطه کننده خود جذب می‌کنند، ندول سرد نامیده می‌شوند. ندول‌های سرد ممکن است خوش‌خیم یا بدخیم باشند.
ندول‌های گرم ماده رادیواکتیو بیشتری از بافت تیروئید احاطه کننده خود جذب می‌کنند و معمولاً خوش‌خیم هستند.
چه کسانی در معرض خطر قرار دارند (عوامل خطر یا ریسک فاکتورها)
هیچ‌کس علل واقعی بروز سرطان تیروئید را نمی‌داند. پزشکان به ندرت می‌توانند توضیح دهند که چرا در یک شخص این بیماری بروز می‌کند و در دیگری بروز نمی‌کند. با وجود این، روشن است که سرطان تیروئید مسری نیست و هیچ‌کس نمی‌تواند سرطان را از شخص دیگری بگیرد.
تحقیقات نشان داده‌اند عوامل خطر خاصی، شانس بروز بیماری را در یک شخص افزایش می‌دهند. هر چیزی که شانس فرد را برای بروز بیماری افزایش می‌دهد ریسک فاکتور نامیده میشود.
ریسک فاکتورهای زیرین با افزایش احتمال ایجاد سرطان تیروئید مرتبط هستند:
تشعشع افرادی که در معرض سطوح بالای تشعشع قرار می‌گیرند، احتمال بیشتری برای ابتلا به سرطان تیروئید فولیکولر و پاپیلری ،نسبت به سایر افراد دارند.
یک منبع مهم مواجهه با اشعه، درمان با اشعه ایکس است. در سال های قبل پزشکان از اشعه ایکس با دوز بالا، برای درمان کودکان دارای لوزه‌های بزرگ، جوش صورت و سایر مشکلاتی که سر و گردن را درگیر می‌کند، استفاده می‌کردند.
بعداً دانشمندان دریافتند تعدادی از مردم که این نوع درمان را دریافت کرده بودند، دچار سرطان تیروئید شده اند.
در عکس‌برداری توسط اشعه ایکس که به صورت روزمره برای تشخیص به کار می‌رود (مانند عکس‌برداری‌های دندان‌و عکس‌برداری قفسه سینه) از دوز خیلی پایین اشعه ایکس استفاده می‌شود. فایده آنها همیشه بیشتر از خطرشان است. با این حال در معرض اشعه قرار گرفتن مکرر، می‌تواند مضر باشد. بنابراین ایده خوبی برای افراد می‌باشد که با دندانپزشک و پزشک خود درباره نیاز برای عکس‌برداری به وسیله اشعه ایکس صحبت کرده و در مورد استفاده از محاظ برای محافظت از سایر قسمت‌های بدن خود، پرسش کنند.
تاریخچه خانوادگی سرطان مدولری تیروئید می‌تواند ناشی از تغییر یا اختلال در ژنی به نام RET باشد. RET تغییریافته از والدین به فرزندان منتقل می شود. تقریباً هر فرد دارای ژن تغییریافته RET ، مبتلا به سرطان مدولری تیروئید می‌شود. آزمایش خون می‌تواند ژن دچار اختلال RET را شناسایی کند. اگر در یک فرد مبتلا به سرطان مدولاری تیروئید ،ژن غیرطبیعی یافت شود پزشک برای سایر اعضای خانواده،انجام این آزمایش را توصیه می‌کند. در فردی که ژن RET تغییر یافته در او یافت شده است، پزشک آزمایشات مکرر و جراحی را برای برداشتن تیروئید قبل از پیشرفت سرطان ،توصیه می‌کند.
هنگامی که سرطان مدولری تیروئید در یک خانواده رخ داد این حالت سرطان‌مدولری فامیلیال تیروئید نامیده می‌شود. افراد با این بیماری تمایل ابتلا به سایر انواع سرطان‌ها را دارند. عده کمی از افراد با سابقه خانوادگی گواتر یا پولیپ‌های پیش‌سرطانی خاص در روده بزرگ ،در معرض خطر ایجاد سرطان پاپیلری تیروئید قرار دارند.
جنسیت در آمریکا زنان ۳-۲ برابر بیشتر از مردان به سرطان تیروئید مبتلا می‌شوند.
سن بیشتر بیماران مبتلا به سرطان تیروئید، بالای ۴۰ سال سن دارند. معمولاً افراد مبتلا به سرطان آناپلاستیک تیروئید، بیشتر از ۶۵ سال سن دارند.
نژاد در آمریکا افراد سفید پوست بیشتر از آمریکا‌یی‌های آفریقایی‌تبار، به سرطان تیروئید مبتلا می شوند.
عدم وجود ید کافی در رژیم غذایی تیروئید نیازمند ید برای ساختن هورمون تیروئید است. امروزه ید به نمک اضافه می‌شود تا افراد در برابر مشکلات تیروئید محافظت شوند.
به نظر می‌رسد سرطان تیروئید در مردم کشورهایی که ید قسمتی از رژیم غذایی نمی باشد، بیشتر دیده می‌شود. اغلب افرادی که عوامل خطر شناخته شده دارند مبتلا به سرطان تیروئید نمی‌شوند. از طرفی، تعداد زیادی که این بیماری را می‌گیرند فاکتورهای خطر شناخته شده را ندارند.

روش‌های درمانی

افراد مبتلا به سرطان تیروئید، انتخاب‌های درمانی متعددی دارند. بسته به نوع و مرحله سرطان تیروئید، درمان جراحی، ید رادیو اکتیو، درمان هورمونی، رادیوتراپی‌های خارجی یا شیمی‌درمانی مورد استفاده قرار می گیرد. بعضی از بیماران درمان ترکیبی دریافت می‌دارند.
پزشک بهترین شخصی است که درمان های انتخابی را توصیف کرده و در مورد نتایج مورد انتظار بحث می‌کند. بیمار ممکن است بخواهد با پزشک درباره شرکت در کارآزمایی بالینی که یک مطالعه تحقیقی برای روش درمانی تازه است ،صحبت کند.
۵ جراحی : شایع ترین درمان برای سرطان تیروئید است. جراح ممکن است همه یا بخشی از تیروئید را بردارد. نوع جراحی به نوع مرحله سرطان تیروئید، اندازه ندول و سن بیمار بستگی داشته و متفاوت است.
-‌تیروئیدکتومی کامل :
جراحی‌برای برداشتن همه تیروئید، تیروئیدکتومی نامیده می‌شود. جراح تیروئید را از طریق برشی در گردن برمی‌دارد. هم چنین گاهی اوقات عقده‌های لنفاوی مجاور هم برداشته می‌شوند.
اگر آسیب‌شناس در عقده‌های لنفاوی علایم دال بر وجود سرطان پیدا کند به این معنی است که بیماری به سایر قسمت ‌های بدن نیز انتشار یافته است.
گاهی اوقات، جراح سایر بافت های گردنی درگیر توسط سرطان را برمی‌دارد. برخی بیماران که تیروئیدکتومی کامل شده‌اند همچنین ید رادیواکتیو یا رادیوتراپی خارجی دریافت می‌دارند.
-‌لوبکتومی :
برخی بیماران مبتلا به سرطان تیروئید فولیکولر یا پاپیلری ممکن است با لوبکتومی درمان شوند. در لوبکتومی ،لوب حاوی ندول سرطانی برداشته می‌شود.
هم چنین جراح ،ممکن است بخش باقیمانده تیروئید یا عقده‌های لنفاوی مجاور را نیز بردارد. برخی بیماران که لوبکتومی داشته‌اند ممکن است درمان توسط ید رادیواکتیو یا جراحی اضافی برای برداشتن باقیمانده بافت تیروئید را ،لازم داشته باشند. اکثر بیمارانی که قسمتی یا همه تیروئید آنها برداشته شده است، قرص‌های هورمون برای جایگزینی هورمون طبیعی ،دریافت می‌کنند.
بعد از شروع جراحی، پزشک ممکن است نیاز به جراحی دوباره گردن را برای سرطان تیروئید منتشر، توصیه نماید. بیمارانی که این جراحی را دارند هم چنین ممکن است درمان ید-۱۳۱ (درمان رادیوتراپی خارجی برای درمان سرطان تیروئید که پخش شده است ) را دریافت نمایند.
درمان ید رادیواکتیو (هم چنین درمان رادیویدین نیز نامیده میشود) :
استفاده از ید رادیواکتیو (ید- ۱۳۱) برای از بین بردن سلول‌های سرطانی تیروئید در هر جایی از بدن، می‌باشد. درمان معمولاً با دوز کم و به صورت خوراکی داده می‌شود (کپسول یا مایع) تا مشکلی برای افرادی که حساسیت به ید دارند، ایجاد نشود. روده ید ۱۳۱ را جذب کرده و ید وارد گردش خون شده و در سلول‌های تیروئید تجمع می‌یابد. سلول‌های سرطانی تیروئید باقی‌مانده در گردن و آن هایی که به سایر قسمت‌های بدن انتشار یافته‌اند ،بعد از جذب ید-۱۳۱ نابود می‌شوند.
اگر دوز ید-۱۳۱ به اندازه کافی پایین باشد، بیمار می‌تواند ید-۱۳۱ را سرپایی دریافت کند. اگر دوز دریافتی بالا باشد پزشک ممکن است برای محافظت سایرین از مواجهه با اشعه، بیمار را در بیمارستان در طی دوره درمان، ایزوله کند.(بیمار ممنوع ‌الملاقات باشد).
بیشتر تشعشع‌ها در چند روز اول دفع می‌شوند و طی ۳ هفته تنها اثری از ید رادیواکتیو در بدن باقی می‌ماند. بیماران مبتلا به سرطان مدولری تیروئید یا سرطان آناپلاستیک تیروئید، ید-۱۳۱ برای درمان دریافت نمی‌کنند. این نوع از سرطان تیروئید ندرتاً به درمان با ید- ۱۳۱ پاسخ می‌دهند.
پرتودرمانی (رادیوتراپی) روشی است که در آن از پرتوهای رادیویی پرانرژی که بر بافت‌های سرطانی تابیده می‌شود، استفاده می‌شود. این پرتو سلول‌های سرطانی را می‌کشد یا آنها را از تکثیر باز می‌دارد. در برخی از سرطان‌های تیروئید به خصوص آنهایی به درمان با ید رادیواکتیو پاسخ نمی‌دهند،‌از پرتودرمانی استفاده می‌شود.
شیمی‌درمانی؛ روشی است که در آن از دروهای ضدسرطانی که سلول‌های سرطانی را می‌کشد یا جلوی تکثیر آنها را می گیرد. شیمی درمانی به ندرت در درمان سرطان تیروئید استفاده می‌شود، ولی اگر سرطان گسترش یافته باشد یا عود کند از آن استفاده می‌شود.

پیگیری پس از درمان سرطان تیروئید

حتی پس از درمان ریشه‌کن کننده‌ی سرطان تیروئید (مثلاً با جراحی و رادیوتراپی) نیاز است که بیماران دارو (هورمون‌های تیروئیدی) مصرف کنند و تا مدتی به طور منظم و دوره‌ای تحت نظر پزشک باشند تا از نظر متاستاز احتمالی در آینده، بررسی شوند. این بررسی معمولاً به وسیله‌ی آزمایش خون و یا اسکن رادیوایزوتوپ  انجام می‌شود.

گردآورنده : دیبا شاهانی

منبع:  iranradiotherapy.ir